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【消化内科】误吞鱼刺危及大血管 多学科诊疗转危为安
审核:宣传科    点击数:7541    发布时间:2019-11-21    字号: 放大 缩小

        2019年11月12日,汕头62岁苏姨(化名)因“食管异物”在辗转数家医院后经介绍到我院消化内科住院。苏姨吃鱼时不慎误吞鱼刺,却意外刺穿食管,进入胸纵隔,离胸主动脉近在咫尺,随时刺破大血管引起大出血。消化内科组织MDT,内外科、影像学等联合治疗,苏姨终于转危为安。

        10月底,不慎误吞鱼的苏姨当时觉咽部不适,起初没有特别注意,随后出现胸部疼痛于10月31日到当地一家医院行食道钡棉检查,报告未见异常。经处理后未明显好转。5天后到该院进行胃镜检查,考虑“食管炎”,但未见异物,给予保护黏膜、抑制胃酸等处理,症状仍未缓解。数日后苏姨到第二家医院进行CT扫描发现“食管斜行针状异物,距离主动脉较近”。11月10日在当地第三家医院行CT检查,提示“食管针状异物,距离降主动脉约5mm”!由于病情危急,苏姨慕名到我院就诊并第一时间被安排入住消化内科。

        经快速完善胸腹部CT及CT三维重建等检查后,考虑“食管异物进入纵膈”危及主动脉,异物周围组织水肿,解剖结构已不清楚,考虑异物已造成纵膈临近组织感染,一旦感染形成脓肿破溃穿透胸主动脉,势必造成胸主动脉食管纵膈瘘合并大出血,则后果不堪设想。

        时间就是生命,消化科在给予患者强有力抗感染的同时,于入院后第二天即组织了由胸外科乔贵宾主任、心外科孙图成主任,心内科罗建方主任、重症医学科覃铁和主任、影像科柯承露主治医师、消化内科沙卫红及布小玲主任共6个科室专家参与的MDT小组对患者病情进行会诊。柯承露医生阅片后,确定异物(鱼刺)长约3cm,位于第五胸椎水平,已完全刺破食管进入纵膈,呈右上向左下的方向,当前距离降主动脉仅约5mm。罗建方主任认为,大血管破裂出血是这类案例最凶险的并发症,可导致失血性休克死亡;当前患者主动脉外膜尚未受损,暂不需介入放置主动脉支架,建议胸外科手术取出异物,血管介入组可于手术台待命,一旦在取异物的过程中撕破胸主动脉,心内科即予放置主动脉支架帮助止血。心外科孙图成主任指出:食管锐性异物一旦进入纵膈一方面随时可刺破大血管造成出血性休克;另一方面,即使当时未刺破大血管,后续也会由于异物的持续存在造成感染,形成脓肿,最终脓肿破溃进入主动脉造成主动脉食管瘘合并消化道大出血等并发症,预后极差,可随时导致死亡。该患者当前主动脉暂未受损,是手术取出异物的最佳时间,建议尽快手术,心外科待命,必要时进行破裂大血管的修补或置换等处理。重症医学科覃铁和主任提出:患者手术后及术中随时可能出现出血、感染等并发症,需在ICU进行密切观察,ICU可随时待命并备床。胸外科乔贵宾主任综合患者病史及胸部影像学表现后认为:患者诊断及手术指征明确,应尽快手术,术式方面可先经胸腔镜探查尝试异物取出,以保护主动脉,如取出困难再考虑开胸手术。消化科沙卫红主任总结:患者诊断为食管异物(鱼刺)进入纵膈且危及主动脉明确,必须尽快行手术取出。在手术当日麻醉后手术前消化科可尝试术中胃镜检查,一方面了解食管管壁情况确认是否需要放置鼻空肠以帮助患者术后康复,另一方面可再次确认异物已穿透食管壁,如仍有小部分鱼刺残留在食管内,可尝试经胃镜将异物取出。

        经完善术前3D打印重建等周密准备,于入院后第三天上午,由胸外科乔贵宾主任主刀,取左胸第5肋外侧切口进胸,在术中胃镜的配合下,于食管与主动脉弓紧密粘连处,顺利取出鱼刺,发现该鱼刺长约3cm,呈弧状,距离主动脉不足1cm!术后患者生命征平稳,无出现呕血、呼吸困难、咯血等并发症,病情稳定正在顺利康复中。家属对省医院给予的高度关爱及MDT专家的高效配合及缜密诊察,以及乔贵宾主任团队的精湛技术表示不尽感激!

        自成立MDT小组三年半以来,消化内科累计讨论包括炎症性肠病(IBD)以及其他疑难危重患者逾200余例,患者均在多学科诊疗后得到最恰当的治疗,大大改善了患者的预后并明显降低了医疗开支,同时缩短了平均住院日,提高了CMI指数及DRGs等主要医疗参数。本例高危食管异物案例的成功诊治,是消化内科在不断积累经验基础上开展的一场目的明确、通道流畅的MDT活动,最终为患者顺利解除险情、转危为安。

戴世学